団体扱自動車保険 お問い合わせ 情報入力 確認 完了 お問い合わせいただくにあたり お問い合わせの際は「個人情報の取扱いについて」をお読みになり、同意のうえご記入ください。 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。 回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。 返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。 万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。 お問い合わせフォーム Japan 情報を入力してください。 会員種別 ---兵庫県職員互助会兵庫県職員互助会退職特別会員ひょうご県友会兵庫県社会福祉事業団その他団体・一般 会員を選択してください。 勤務先拠点名(漢字) 職員番号 5桁or6桁の職員番号をご入力ください。 保険契約者(会員) お名前 例)兵庫 太郎 フリガナ(全角カタカナ) 例)ヒョウゴ タロウ ご希望の返信先 メールお電話FAX メールアドレス ※確認のため再入力 郵便番号 例)012-3456 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・屋号等 電話番号 例)012-345-6789 ※携帯電話可 FAX番号 お車を主に使用される方 保険契約者との関係 ご本人配偶者同居の親族別居の扶養親族選択しない上記以外 お名前 例)兵庫 太郎 フリガナ 例)ヒョウゴ タロウ 生年月日 ---大正昭和平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 主に運転される方の生年月日をご入力ください。 例)昭和32年10月10日 運転免許証の種類(色) ゴールドブルーグリーン選択しない お車の主な使用目的は? 日常・レジャー通勤・通学業務使用選択しない お車を使用される方の範囲 本人のみ本人・配偶者のみ限定しない選択しない 主に使用される方から見た範囲 保険契約者(会員) 自動車保険の状況 現在、他代理店等で契約しているお車自動車保険を新たに契約するお車中断証明をお持ちの方その他選択しない 現在の自動車保険 等級 ---1234566S6F77S7F8910111213141516171819202122 ノンフリート等級別割引・割増制度 現在の自動車保険 事故有係数適用期間 ---123456 保険の満期日 ---大正昭和平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 保険期間 ---1年間2年間3年間なし(新規) 現在のご契約の保険期間をご入力ください。 車を運転される同居のご親族で一番若い方の生年月日 ---大正昭和平成令和 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 現在の保険期間中での事故 ありなし選択しない 自動車保険による保険金の支払いがあった事故 自動車の保有台数 例)1台 内容 ご相談内容などご記入ください。 「自動車保険のお見積り」について お見積りご依頼の際には下記より「車検証の写し」「保険証券の写し(表)(裏)」新規契約の場合、注文書の写しの送付をお願いいたします。(写真・PDF 可) 車検証 車検証をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。 自動車保険証券(表面) 保険証券の表面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。 自動車保険証券(裏面) 保険証券の裏面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。 注文書等、その他 注文書等、その他の裏面をPDFで保存、またはスマホで写真撮影し添付してください。 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。 個人情報保護方針に同意する 以下の内容で送信してよろしいですか? 会員種別 勤務先拠点名(漢字) 職員番号 保険契約者(会員) お名前 フリガナ(全角カタカナ) ご希望の返信先 メールアドレス 郵便番号 都道府県 市区町村 番地・屋号等 電話番号 FAX番号 お車を主に使用される方 保険契約者との関係 お名前 フリガナ 生年月日 年 月 日 運転免許証の種類(色) お車の主な使用目的は? お車を使用される方の範囲 保険契約者(会員) 自動車保険の状況 現在の自動車保険 等級 現在の自動車保険 事故有係数適用期間 保険の満期日 年 月 日 保険期間 車を運転される同居のご親族で一番若い方の生年月日 年 月 日 現在の保険期間中での事故 自動車の保有台数 内容 「自動車保険のお見積り」について お見積りご依頼の際には下記より「車検証の写し」「保険証券の写し(表)(裏)」新規契約の場合、注文書の写しの送付をお願いいたします。(写真・PDF 可) 車検証 自動車保険証券(表面) 自動車保険証券(裏面) 注文書等、その他